Deklaracja uczestnictwa w KSA

	zgłoszenie    zmiana danych
*Nick z forum PKKS:
*Miejscowość:
*Województwo:	--wybierz-- dolnośląskie kujawsko-pomorskie lubelskie lubuskie łódzkie małopolskie mazowieckie opolskie podkarpackie podlaskie pomorskie śląskie świętokrzyskie warmińsko-mazurskie wielkopolskie zachodniopomorskie inne
*Kraj:
*Obszar pomocy:
*Twoje imię:
*Numer telefonu:
*Email:
*Pakiet pomocy:	1 - holowanie 2 - naprawa, serwis 3 - nocleg, dach nad głową 4 - pomoc logistyczno-topograficzna 5 - pomoc w innych przypadkach
* Uwagi:
	*Zapoznałem się z regulaminem KSA i akceptuję jego warunki.
* - pola obowiązkowe